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3月底前自查自糾

4月起全國(guó)飛檢

近日（1月11日），國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），決定在全國(guó)范圍開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。

今年，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作呈現(xiàn)新特點(diǎn)。自查自糾的主體，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯?wèn)題清單。

根據(jù)《通知》，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要對(duì)照問(wèn)題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。

2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)本地化的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查自糾。

《通知》明確，要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識(shí)、扎實(shí)開(kāi)展自查自糾，對(duì)清單指出的問(wèn)題逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。

各級(jí)醫(yī)保部門(mén)可以主動(dòng)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性。

2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。

對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理；對(duì)經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，將予以公開(kāi)曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通；

對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)行支付資格記分管理。

對(duì)自查自糾工作主動(dòng)性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問(wèn)題的省，國(guó)家醫(yī)保局將向省級(jí)人民政府辦公廳函告情況。

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2025年，深化醫(yī)?；饐?wèn)題治理

2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。

1月6日-8日召開(kāi)的二十屆中央紀(jì)委四次全會(huì)提出，深化“校園餐”、農(nóng)村集體“三資”管理、鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)?；鸸芾?、養(yǎng)老服務(wù)等方面突出問(wèn)題治理。

?2024年，國(guó)家醫(yī)保局首次在全國(guó)范圍組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作。對(duì)于該項(xiàng)工作的推進(jìn)，國(guó)家醫(yī)保局給予了很大關(guān)注。

去年11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文稱，2024年飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自查自糾敷衍應(yīng)付，對(duì)已提供清單的問(wèn)題不主動(dòng)自查整改，履行自我管理的主體責(zé)任嚴(yán)重不到位。

同時(shí)表示，將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況開(kāi)展抽查復(fù)查，對(duì)自查自糾嚴(yán)重不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違法違規(guī)問(wèn)題屢查屢犯、拒不整改的的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理，并予以公開(kāi)曝光。

彼時(shí)，共有七家醫(yī)院被點(diǎn)名。從披露內(nèi)容來(lái)看，檢查精細(xì)度頗高，諸多問(wèn)題被揪出。

同月，國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝帶隊(duì)赴上海市調(diào)研醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，實(shí)地走訪定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)并聽(tīng)取意見(jiàn)建議，動(dòng)員部署定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保飛檢自查自糾工作。

調(diào)研組指出，要從嚴(yán)從實(shí)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保飛檢自查自糾工作，確保問(wèn)題逐一核查清楚，及時(shí)挽回醫(yī)?；饟p失。

此次自查自糾情況將作為2025年國(guó)家飛行檢查對(duì)象選取的重要參考。近年來(lái)，醫(yī)療領(lǐng)域檢查更加精細(xì)化、精準(zhǔn)化。

例如，目前藥品耗材追溯碼的推廣應(yīng)用如火如荼，以此為依托，有助于精準(zhǔn)打擊和糾治藥品耗材串換、倒賣等行為。

再如，智能監(jiān)管系統(tǒng)的應(yīng)用，使許多違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位可以得到更為及時(shí)、精準(zhǔn)的監(jiān)管。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，2024年基金監(jiān)管打開(kāi)新局面，當(dāng)年1-11月共追回醫(yī)保資金242.3億元。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，12月召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議已經(jīng)明確，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。

構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。

健全完善面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制?！疤炀W(wǎng)”之下，行業(yè)弊病正在初步清掃。